městská část praha 4 Úřad městské části Praha 4 ODBOR OBECNÍHO MAJETKU	Místo pro evidenční číslo žádosti - nevyplňovat
Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat
ŽÁDOST O SOCIÁLNÍ BYDLENÍ

Byt k účelu sociálního bydlení je určen pro bydlení občanů MČ v produktivním věku ohrožených sociálním vyloučením v takové životní situaci, jejichž aktuální sociální a majetkové poměry neumožňují zajistit sobě a zejm. svým nezaopatřeným dětem, základní životní potřeby a bydlení na úrovni přijatelné pro společnost, vyžadující intenzivní podporu formou sociální práce, za aktivní účasti v sociálně motivačním programu.
Uzavřít nájemní smlouvu nebo prodloužit dobu nájmu bytu je možné pouze za podmínek uvedených v Pravidlech pronajímání bytů v domech ve vlastnictví (spoluvlastnictví) hlavního města Prahy, ve svěřené správě městské části Praha 4, v aktuálním znění.
Formulář žádosti vyplňujte čitelně a úplně
Pokud o nájem bytu žádá pouze jeden z manželů, protože spolu nežijí nebo žít nechtějí, nejsou dosud v rozvodovém řízení nebo rozvod ani neplánují nebo z jiných důvodů, musí současně s touto žádostí doručit dohodu manželů vylučující společný nájem bytu MČ s úředně ověřenými podpisy.
A) INFORMACE O ŽADATELI (žadatelích)
Jméno a Příjmení žadatele/ky:
Datum narození:	Rodné číslo:
Rodinný stav:	Státní příslušnost:
Adresa trvalého pobytu (TP) na území MČ Praha 4:
Současná adresa bydliště (liší-li se od místa TP):
Trvalý pobyt na území MČ Praha 4 od:	Telefon:
ID datové schránky:	E-mail:
Jméno a Příjmení manžela/ky žadatele:
Datum narození:	Rodné číslo:
Rodinný stav:	Státní příslušnost:
Adresa trvalého pobytu:
Současná adresa bydliště:
Telefon:	E-mail:
ID datové schránky:
Jméno jiné osoby, zajišťující kontakt se žadatelem/li:	Telefon:
Evidován/ni odborem sociálním MČP4 (OSOC):	ANO	☐	NE	☐	Příjemce dávky hmotné nouze:	ANO	☐	NE	☐
Záznam v insolvenčním rejstříku:	ANO	☐	NE	☐	Záznam v evidenci exekucí:	ANO	☐	NE	☐
Závazky/dluhy u MČ po splatnosti:	ANO	☐	NE	☐	(hodící se zaškrtněte)
B) INFORMACE O DAŠÍCH ČLENECH BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI
1) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
2) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
3) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
* Případné další členy domácnosti uveďte se všemi požadovanými údaji v samostatné příloze žádosti.
C) DOSAVADNÍ BYTOVÁ SITUACE ŽADATELE (žadatelů)
Druh bydlení: (hodící se zaškrtněte)	vlastní bytová jednotka (SVJ)	☐	vlastní družstevní byt	☐	nájemní byt	☐
podnájem	☐	přechodně v bytě u rodiny či přátel	☐	azylový dům	☐
ubytovna	☐	sociální zařízení	☐	zdravotnické zařízení	☐
chráněné bydlení	☐	jiné (vypište):
Velikost aktuálního bydlení (např. 1+0, 1+kk, 1+1, 2+kk, 2+1, 3+kk apod.):	m2:	Počet bydlících osob celkem:
V případě užívání jen části bytu nebo jiného bydlení (např. ubytovna) počet užívaných místností:	m2:	Počet bydlících osob v uvedené části:
Smluvní dokument k užívání dosavadního bydlení:	Nájemní smlouva	☐	Podnájemní smlouva	☐	(hodící se zaškrtněte)
Smlouva o ubytování	☐	bez smlouvy	☐
Jiná smlouva	☐
V případě jiné smlouvy uveďte jaké:
Doba, na kterou je smlouva či jiný titul (o užívání dosavadního bydlení) uzavřena (hodící se zaškrtněte):	☐	neurčitá	☐	určitá do:
Jméno/Název vlastníka bytu (domu) současného bydliště:
Kontakty na vlastníka bytu (domu) současného bydliště:	Telefon:	E-mail:
D) INFORMACE O VLASTNICTVÍ NEBO NÁJMU NEMOVITOSTI
Žadatel/lé, nebo člen jeho budoucí domácnosti, je vlastníkem/spoluvlastníkem nemovitosti určené k bydlení anebo má nájemní právo nebo podíl v obchodní korporaci, se kterým je spojeno s právo užívat byt či právo na uzavření nájemní smlouvy (hodící se zaškrtněte):	ANO	☐	NE	☐
Pokud ano, pak vysvětlete níže, proč nemovitost nebo právo k ní nemůžete využívat k trvalému bydlení, nebo proč si jejím prodejem/pronájmem nezajistíte financování vhodného bydlení. (Delší text případně připojte jako přílohu)
E) PŘÍJMY
Uveďte PRŮMĚRNÝ ČISTÝ MĚSÍČNÍ PŘÍJEM žadatele a všech osob budoucí domácnosti v bytě MČP4 za období posledních 12 měsíců:
Příjem ze závislé činnosti, z pracovního poměru	Kč/měs
Příjmy z DPP (Dohoda o provedení práce) nebo DPČ (Dohoda o pracovní činnosti)	Kč/měs
Příjmy z podnikání (OSVČ):	Kč/měs
Příjmy z kapitálového majetku (tj. úroků, podílů ze zisku, výnosů, výher, dávek, plnění penzijního připojištění, životního pojištění, apod.)	Kč/měs
Příjmy z pronájmu vlastního majetku	Kč/měs
Důchody starobní, invalidní, vdovský, sirotčí	Kč/měs
Podpora v nezaměstnanosti a při rekvalifikaci	Kč/měs
Přídavek na dítě/děti	Kč/měs
Rodičovský příspěvek	Kč/měs
Výživné/alimenty	Kč/měs
Příspěvek na bydlení	Kč/měs
Příspěvek na živobytí	Kč/měs
Doplatek na bydlení	Kč/měs
Další (uveďte):	Kč/měs
Další (uveďte):	Kč/měs
PRŮMĚRNÝ ČISTÝ MĚSÍČNÍ PŘÍJEM CELKEM:	Kč/měs
F) NÁKLADY NA BYDLENÍ
Uveďte PRŮMĚRNÉ MĚSIČNÍ NÁKLADY na dosavadní bydlení za posledních 12 měsíců:
Nájemné (podnájemné, ubytovné na ubytovně nebo azylovém domě, finanční příspěvek na bydlení ve společné domácnosti jiného, apod.)	Kč/měs
Náklady na služby hrazené společně s nájemným bytu (skutečné náklady vyúčtování: studená voda, teplá voda, teplo, komunální odpad (popelnice), úklid, společná elektřina, výtah apod.)	Kč/měs
Elektřina (podle faktur nebo vyúčtování dodávek)	Kč/měs
Plyn (podle faktur nebo vyúčtování dodávek)	Kč/měs
Další (uveďte):	Kč/měs
Další (uveďte):	Kč/měs
PRŮMĚRNÉ MĚSIČNÍ NÁKLADY NA BYDLENÍ CELKEM:	Kč/měs
G) ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI
(Zejména popište důvody, které Vás vedou k podání žádosti o bydlení, kroky, které jste již učinil/a pro řešení vlastní bytové situace, informace o aktuálně využívaných sociálních službách, kontakt se sociálním pracovníkem. Delší text případně připojte jako přílohu)
H) SEZNAM PŘÍLOH ŽÁDOSTI	Dokládám ANO/NE počet listin (vyplňte)
Potvrzení o době trvalého nebo dlouhodobého pobytu na území MČ
Potvrzení/doklad/rozhodnutí zaměstnavatele o pracovním nebo obdobném poměru, době jeho trvání, zkušební době nebo o výpovědi z pracovního poměru
Listiny dokládající čisté příjmy žadatele a všech osob jeho budoucí domácnosti za 12 posledních kalendářních měsíců, (u OSVČ poslední přiznání k dani z příjmů, popřípadě čestné prohlášení o neexistenci příjmu a důvodech)
Listiny dokládající náklady na současné bydlení (nájemní/podnájemní smlouva nebo jiná smlouva ke stávajícímu bydlení, aktuální evidenční list k dosud užívanému bytu, předpis nájemného a záloh na služby anebo poslední roční vyúčtování služeb, zálohy na elektřinu anebo poslední vyúčtování dodávek elektřiny, zálohy na plyn anebo poslední vyúčtování dodávek plynu)
V případě záznamu v insolvenčním rejstříku doklad/zpráva o splnění nebo řádném plnění uložených povinností oddlužení
V případě záznamu v evidenci exekucí doklad/zpráva o splnění, řádném plnění nebo aktivní snaze plnit vymáhané povinnosti
V případě nesplacených závazků/dluhů po splatnosti k MČP4, listiny o způsobu řešení (např. dohoda o splátkách, uznání dluhu, potvrzení o plnění splátkového kalendáře)
Dohoda manželů vylučující společný nájem bytu MČ (s úředně ověřenými podpisy)
Další (uveďte):
Další (uveďte):
CH) INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Městská část Praha 4, IČO: 00063584, se sídlem Antala Staška 2059/80b, 140 46 Praha 4 - Krč (dále jen „správce“), zpracovává osobní údaje žadatelů o bydlení a následně nájemců bytu, bez jejich souhlasu, a to na základě oprávnění vyplývajících z platných právních předpisů. Zpracování osobních údajů je prováděno správcem a zpracovateli (správcovskou společností 4-Majetková, a.s.), kteří pro správce zajišťují správu bytových domů. Údaje jsou správcem a zpracovateli zpracovávány po dobu projednávání žádosti, po celou dobu trvání nájemního vztahu a následně po dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících z nájemního vztahu po jeho ukončení.
I) SOUHLAS ŽADATELE A ČLENŮ BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ A INFORMACÍ
Žadatel/lé, případně následně nájemce/ci, a případně i další zletilé osoby budoucí domácnosti žadatele výslovně souhlasí se zpracováním poskytnutých osobních údajů a informací ke svým osobám, svým nezletilým dětem, za účelem řešení bytové situace, posouzení žádosti o byt a případného uzavření smlouvy o nájmu bytu. (Dále jen žadatelé) Žadatelé tímto udělují výslovný souhlas pronajímateli, aby ve smyslu zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. 04. 2016 – obecné nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „GDPR“) zpracovával veškeré osobní údaje členů budoucí domácnosti uvedené v této žádosti a v této souvislosti udělují i výslovný a informovaný souhlas se zpracování osobních údajů zpřístupněných odborem sociálním (OSOC) pro uvedené účely. Žadatelé současně berou na vědomí, že tento svůj písemný souhlas se zpracováním osobních údajů a informací pro uvedené účely mohou kdykoliv písemně odvolat a to podáním do podatelny MČ. Odvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování založeného na souhlasu před jeho odvoláním.
J) ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (žadatelů)
Čestně prohlašuji a svým podpisem potvrzuji, že: 1) splňuji/jeme podmínky uvedené v čl. 3 Pravidlech pronajímání bytů v domech ve vlastnictví (spoluvlastnictví) hlavního města Prahy, ve svěřené správě městské části Praha 4, v aktuálním znění. 2) já a ani budoucí členové domácnosti nedisponujeme jinými příjmy než těmi, které jsem uvedl/a v žádosti; 3) v žádosti jsem pravdivě uvedl/a všechny náklady na současné bydlení; 4) v případě uzavření nájemní smlouvy k bytu zajistím úhradu sociálních dávek na bydlení poskytovatelem přímo na účet pronajímatele, a to nejpozději do 1 měsíce od uzavření nájemní smlouvy k bytu, a pokud bude třeba, dorovnám úhradu za užívání bytu do výše předepsaného nájemného a záloh na služby spojené s užíváním bytu; 5) já osobně, ani žádná osoba, která se mnou bude sdílet společnou domácnost v bytě MČ, nemá žádné nevypořádané finanční závazky/dluhy anebo nevyřešené vztahy k MČ (pokud není v žádosti uvedeno jinak); 6) oznámím pozdější změny údajů bez zbytečného odkladu, nejpozději do 15 dnů ode dne kdy ke změně došlo nebo ode dne doručení výzvy pronajímatele; 7) Veškeré údaje uvedené v předkládané žádosti jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti.
Datum:	Podpis žadatele/ky:
Datum:	Podpis manžela/ky žadatele:
Datum:	Podpis zletilého člena budoucí domácnosti žadatele/lů: (souhlas se zpracováním osobních údajů)
Datum:	Podpis zletilého člena budoucí domácnosti žadatele/lů: (souhlas se zpracováním osobních údajů)