městská část praha 4 Úřad městské části Praha 4 ODBOR OBECNÍHO MAJETKU	Místo pro evidenční číslo žádosti - nevyplňovat
Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat
ŽÁDOST O PRODLOUŽENÍ DOBY SOCIÁLNÍHO BYDLENÍ

Byt k účelu sociálního bydlení je určen pro bydlení občanů MČ v produktivním věku ohrožených sociálním vyloučením v takové životní situaci, jejichž aktuální sociální a majetkové poměry neumožňují zajistit sobě a zejm. svým nezaopatřeným dětem, základní životní potřeby a bydlení na úrovni přijatelné pro společnost, vyžadující intenzivní podporu formou sociální práce, za aktivní účasti v sociálně motivačním programu.
Uzavřít nájemní smlouvu nebo prodloužit dobu nájmu bytu je možné pouze za podmínek uvedených v Pravidlech pronajímání bytů v domech ve vlastnictví (spoluvlastnictví) hlavního města Prahy, ve svěřené správě městské části Praha 4, v aktuálním znění.
FORMULÁŘ ŽÁDOSTI VYPLŇUJTE ČITELNĚ A ÚPLNĚ
A) INFORMACE O UŽÍVANÉM BYTU
Adresa bytu:	číslo bytu:
B) INFORMACE O ŽADATELI (žadatelích)
Jméno a Příjmení žadatele/ky:
Datum narození:	Rodné číslo:
Rodinný stav:	Státní příslušnost:
Adresa trvalého pobytu (TP) na území MČ Praha 4:
Současná adresa bydliště (liší-li se od místa TP):
Trvalý pobyt na území MČ Praha 4 od:	Telefon:
ID datové schránky:	E-mail:
Jméno a Příjmení manžela/ky žadatele:
Datum narození:	Rodné číslo:
Rodinný stav:	Státní příslušnost:
Adresa trvalého nebo dlouhodobého pobytu:
Současná adresa bydliště:
Telefon:	E-mail:
ID datové schránky:
Jméno jiné osoby, zajišťující kontakt se žadatelem/li:	Telefon:
Evidován/ni odborem sociálním MČP4 (OSOC):	ANO	☐	NE	☐	Příjemce dávky hmotné nouze:	ANO	☐	NE	☐
Záznam v insolvenčním rejstříku:	ANO	☐	NE	☐	Záznam v evidenci exekucí:	ANO	☐	NE	☐
Závazky/dluhy u MČ po splatnosti:	ANO	☐	NE	☐	(hodící se zaškrtněte)
C) INFORMACE O DAŠÍCH ČLENECH DOMÁCNOSTI
1) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
2) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
3) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
* Případné další členy domácnosti uveďte se všemi požadovanými údaji v samostatné příloze žádosti.
D) INFORMACE O VLASTNICTVÍ NEBO NÁJMU NEMOVITOSTI
Žadatel nebo člen jeho budoucí domácnosti, se v průběhu nájmu stal vlastníkem/spoluvlastníkem nemovitosti určené k bydlení anebo nájemního práva nebo podílu v obchodní korporaci, se kterým je spojeno právo užívat byt či právo na uzavření nájemní smlouvy (hodící se zaškrtněte)	ANO	☐	NE	☐
Pokud ano, pak vysvětlete níže, proč nemovitost nebo právo k ní nemůžete využívat k trvalému bydlení, nebo proč si jejím prodejem/pronájmem nezajistíte financování vhodného bydlení. Delší text případně připojte jako přílohu)
E) PŘÍJMY
Uveďte PRŮMĚRNÝ ČISTÝ MĚSÍČNÍ PŘÍJEM žadatele a všech osob budoucí domácnosti v bytě MČP4 za období posledních 12 měsíců:
Příjem ze závislé činnosti, z pracovního poměru	Kč/měs.
Příjmy z DPP (Dohoda o provedení práce) nebo DPČ (Dohoda o pracovní činnosti)	Kč/měs.
Příjmy z podnikání (OSVČ):	Kč/měs.
Příjmy z kapitálového majetku (tj. úroků, podílů ze zisku, výnosů, výher, dávek, plnění penzijního připojištění, životního pojištění, apod.)	Kč/měs.
Příjmy z pronájmu vlastního majetku	Kč/měs.
Důchody starobní, invalidní, vdovský, sirotčí	Kč/měs.
Podpora v nezaměstnanosti a při rekvalifikaci	Kč/měs.
Přídavek na dítě/děti	Kč/měs.
Rodičovský příspěvek	Kč/měs.
Výživné/alimenty	Kč/měs.
Příspěvek na bydlení	Kč/měs.
Příspěvek na živobytí	Kč/měs.
Doplatek na bydlení	Kč/měs.
Další (uveďte):	Kč/měs.
Další (uveďte):	Kč/měs.
PRŮMĚRNÝ ČISTÝ MĚSIČNÍ PŘÍJEM CELKEM:	Kč/měs.
F) NÁKLADY NA BYDLENÍ
Uveďte PRŮMĚRNÉ MĚSIČNÍ NÁKLADY na bydlení za posledních 12 měsíců:
Nájemné (podnájemné, ubytovné na ubytovně nebo azylovém domě, finanční příspěvek na bydlení ve společné domácnosti jiného, apod.)	Kč/měs.
Náklady na služby hrazené společně s nájemným bytu (skutečné náklady vyúčtování: studená voda, teplá voda, teplo, komunální odpad (popelnice), úklid, společná elektřina, výtah apod.)	Kč/měs.
Elektřina (podle faktur nebo vyúčtování dodávek)	Kč/měs.
Plyn (podle faktur nebo vyúčtování dodávek)	Kč/měs.
PRŮMĚRNÉ MĚSIČNÍ NÁKLADY NA BYDLENÍ CELKEM:	Kč/měs.
G) ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI
Zejména popište důvody, které Vás vedou k podání žádosti o prodloužení doby nájmu bytu, jaké kroky jste již učinil/a pro řešení vlastní bytové situace, informace o aktuálně využívaných sociálních službách, kontakt se sociálním pracovníkem. (Delší text případně připojte jako přílohu)
H) SEZNAM PŘÍLOH ŽÁDOSTI	Dokládám ANO/NE počet listin (vyplňte)
Potvrzení/doklad/rozhodnutí zaměstnavatele o pracovním nebo obdobném poměru, době jeho trvání, zkušební době nebo o výpovědi z pracovního poměru
Listiny dokládající čisté příjmy žadatele a všech osob jeho budoucí domácnosti za 12 posledních kalendářních měsíců, (u OSVČ poslední přiznání k dani z příjmů, popřípadě čestné prohlášení o neexistenci příjmu a důvodech)
Listiny dokládající náklady na současné bydlení (aktuální evidenční list, předpis nájemného a záloh na služby anebo poslední roční vyúčtování služeb, zálohy na elektřinu anebo poslední vyúčtování dodávek elektřiny, zálohy na plyn anebo poslední vyúčtování dodávek plynu)
V případě záznamu v insolvenčním rejstříku doklad/zpráva o splnění nebo řádném plnění uložených povinností oddlužení
V případě záznamu v evidenci exekucí doklad/zpráva o splnění, řádném plnění nebo aktivní snaze plnit vymáhané povinnosti
V případě nesplacených závazků/dluhů po splatnosti k MČP4, listiny o způsobu řešení (např. dohoda o splátkách, uznání dluhu, potvrzení o plnění splátkového kalendáře)
Další (uveďte):
CH) INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Městská část Praha 4, IČO: 00063584, se sídlem Antala Staška 2059/80b, 140 46 Praha 4 - Krč (dále jen „správce“), zpracovává osobní údaje žadatelů o bydlení a následně nájemců bytu, bez jejich souhlasu, a to na základě oprávnění vyplývajících z platných právních předpisů. Zpracování osobních údajů je prováděno správcem a zpracovateli (správcovskou společností 4-Majetková, a.s.), kteří pro správce zajišťují správu bytových domů. Údaje jsou správcem a zpracovateli zpracovávány po dobu projednávání žádosti, po celou dobu trvání nájemního vztahu a následně po dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících z nájemního vztahu po jeho ukončení.
I) SOUHLAS ŽADATELE A ČLENŮ BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ A INFORMACÍ
Žadatel/lé, případně následně nájemce/ci, a případně i další zletilé osoby budoucí domácnosti žadatele výslovně souhlasí se zpracováním poskytnutých osobních údajů a informací ke svým osobám, svým nezletilým dětem, za účelem řešení bytové situace, posouzení žádosti o byt a případného uzavření smlouvy o nájmu bytu. (Dále jen žadatelé) Žadatelé tímto udělují výslovný souhlas pronajímateli, aby ve smyslu zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. 04. 2016 – obecné nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „GDPR“) zpracovával veškeré osobní údaje členů budoucí domácnosti uvedené v této žádosti a v této souvislosti udělují i výslovný a informovaný souhlas se zpracování osobních údajů zpřístupněných odborem sociálním (OSOC) pro uvedené účely. Žadatelé současně berou na vědomí, že tento svůj písemný souhlas se zpracováním osobních údajů a informací pro uvedené účely mohou kdykoliv písemně odvolat a to podáním do podatelny MČ. Odvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování založeného na souhlasu před jeho odvoláním.
J) ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (žadatelů)
Čestně prohlašuji/jeme a svým podpisem potvrzuji/jeme, že: 1) nadále splňuji/jeme podmínky uvedené v čl. 3 Pravidlech pronajímání bytů v domech ve vlastnictví (spoluvlastnictví) hlavního města Prahy, ve svěřené správě městské části Praha 4, v aktuálním znění; já a ani členové domácnosti nedisponujeme jinými příjmy než těmi, které jsem uvedl/a v žádosti; 2) v žádosti jsem pravdivě uvedl/a náklady na energie; 3) já osobně, ani žádná osoba, která se mnou sdílí společnou domácnost v bytě MČ, nemá k MČ žádné nevypořádané finanční závazky/dluhy anebo nevyřešené vztahy vůči MČ (pokud není v žádosti uvedeno jinak); 4) oznámím pozdější změny údajů bez zbytečného odkladu, nejpozději do 15 dnů ode dne kdy ke změně došlo nebo ode dne doručení výzvy pronajímatele; 5) v průběhu nájmu bytu jsem já a ani členové domácnosti, nenabyli do vlastnictví nemovitosti kolaudované k bydlení; 6) Veškeré údaje, uvedené v předkládané žádosti, jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti.
Datum:	Podpis žadatele/ky:
Datum:	Podpis manžela/ky žadatele:
Datum:	Podpis zletilého člena domácnosti žadatele/lů: (souhlas se zpracováním osobních údajů)
Datum:	Podpis zletilého člena domácnosti žadatele/lů: (souhlas se zpracováním osobních údajů)