městská část praha 4 Úřad městské části Praha 4 ODBOR OBECNÍHO MAJETKU	Místo pro evidenční číslo žádosti - nevyplňovat
Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat
ŽÁDOST O PRODLOUŽENÍ DOBY CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ

Byt k účelu chráněného bydlení je určen přednostně pro užívání občanů MČ se sníženou soběstačností z důvodu zdravotního postižení, zejm. s duševním onemocněním nebo mentálním postižením, formou skupinového nebo individuálního bydlení, prostřednictvím registrovaného poskytovatele chráněného bydlení.
Uzavřít nájemní smlouvu nebo prodloužit dobu nájmu bytu je možné pouze za podmínek uvedených v Pravidlech pronajímání bytů v domech ve vlastnictví (spoluvlastnictví) hlavního města Prahy, ve svěřené správě městské části Praha 4, v aktuálním znění.
Formulář žádosti vyplňujte čitelně a úplně
A) INFORMACE O UŽÍVANÉM BYTU
Adresa bytu:	číslo bytu:
B) INFORMACE O ŽADATELI
Název poskytovatele chráněného bydlení:
IČ:
Sídlo:
Jméno a příjmení statutárního zástupce poskytovatele:
Telefon:
E-mail:
ID datové schránky:
Ev. číslo Rozhodnutí o registraci služeb chráněného bydlení:
Rozhodnutí o registraci chráněného bydlení vydal:
Datum vydání rozhodnutí o registraci chráněného bydlení:
Platnost rozhodnutí o registraci chráněného bydlení do:
C) POČET UŽIVATELŮ BYTU PRO CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ:
Počet osob užívající byt pro chráněného bydlení:	z toho počet osob s trv. pobytem na území MČP4:
D) ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI
Zejména popište důvody, které Vás vedou k podání žádosti o prodloužení doby nájmu bytu. (Delší text případně připojte jako přílohu)
E) SEZNAM PŘÍLOH ŽÁDOSTI	Dokládám ANO/NE počet listin vyplňte)
Potvrzení/doklad/rozhodnutí příslušného orgánu o registraci poskytování chráněného bydlení
Zpráva o aktuálním počtu uživatelů bytu, z toho občanů MČ a době užívání bytu těmito uživateli
Kopie smlouvy (smluv) s uživatelem bytu o poskytování služby chráněného bydlení
Další (uveďte):
Další (uveďte):
F) INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Městská část Praha 4, IČO: 00063584, se sídlem Antala Staška 2059/80b, 140 46 Praha 4 - Krč (dále jen „správce“), zpracovává osobní údaje žadatelů o bydlení a následně nájemců bytu, bez jejich souhlasu, a to na základě oprávnění vyplývajících z platných právních předpisů. Zpracování osobních údajů je prováděno správcem a zpracovateli (správcovskou společností 4-Majetková, a.s.), kteří pro správce zajišťují správu bytových domů. Údaje jsou správcem a zpracovateli zpracovávány po dobu projednávání žádosti, po celou dobu trvání nájemního vztahu a následně po dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících z nájemního vztahu po jeho ukončení.
G) SOUHLAS ŽADATELE SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ A INFORMACÍ
Žadatel, případně následně nájemce, výslovně souhlasí se zpracováním poskytnutých osobních údajů a informací za účelem poskytování chráněného bydlení, posouzení žádosti o byt a případného uzavření smlouvy o nájmu bytu. Žadatel tímto udělují výslovný souhlas pronajímateli, aby ve smyslu zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. 04. 2016 – obecné nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „GDPR“) zpracovával veškeré jeho osobní údaje uvedené v této žádosti. Žadatel současně bere na vědomí, že tento svůj písemný souhlas se zpracováním osobních údajů a informací pro uvedené účely může kdykoliv písemně odvolat a to podáním do podatelny MČ. Odvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování založeného na souhlasu před jeho odvoláním.
H) SOUHLASNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE
Žadatel souhlasně prohlašuje, že v průběhu nájmu bytu pro chráněné bydlení umožní kontrolu předmětu nájmu a ověření počtu uživatelů bytu s trvalým pobytem na MČ.
G) ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE
Čestně prohlašuji a svým podpisem potvrzuji, že: 1) poskytovatel nemá k MČ žádné nevypořádané finanční závazky/dluhy anebo nevyřešené vztahy. 2) Veškeré údaje uvedené v předkládané žádosti jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti.
Datum:	Podpis statutárního zástupce žadatele: (razítko)