městská část praha 4 Úřad městské části Praha 4 ODBOR OBECNÍHO MAJETKU	Místo pro evidenční číslo žádosti - nevyplňovat
Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat
ŽÁDOST O BYDLENÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU (byt zvláštního určení)

Byt zvláštního určení v domě s pečovatelskou službou je určen pro bydlení občanů MČ s dlouhodobě sníženou soběstačností z důvodu zdravotního postižení nebo věku, kteří nevyžadují nepřetržitou zdravotní nebo sociální péči nebo službu 24 hodin 7 dní v týdnu.
Uzavřít nájemní smlouvu nebo prodloužit dobu nájmu bytu je možné pouze za podmínek uvedených v Pravidlech pronajímání bytů v domech ve vlastnictví (spoluvlastnictví) hlavního města Prahy, ve svěřené správě městské části Praha 4, v aktuálním znění.
Formulář žádosti vyplňujte čitelně a úplně.
Pokud o nájem bytu žádá pouze jeden z manželů, protože spolu nežijí nebo žít nechtějí, nejsou dosud v rozvodovém řízení nebo rozvod ani neplánují nebo z jiných důvodů, musí současně s touto žádostí doručit dohodu manželů vylučující společný nájem bytu MČ s úředně ověřenými podpisy.
A) INFORMACE O ŽADATELI (žadatelích)
Jméno a Příjmení žadatele/ky:
Datum narození:	Rodné číslo:
Rodinný stav:	Státní příslušnost:
Adresa trvalého pobytu (TP) na území MČ Praha 4:
Současná adresa bydliště (liší-li se od místa TP):
Trvalý pobyt na území MČ Praha 4 od:	Telefon:
ID datové schránky:	E-mail:
Jméno a Příjmení manžela/ky žadatele:
Datum narození:	Rodné číslo:
Rodinný stav:	Státní příslušnost:
Adresa trvalého pobytu:
Současná adresa bydliště:
Telefon:	E-mail:
ID datové schránky:
Jméno jiné osoby, zajišťující kontakt se žadatelem/li:	Telefon:
B) INFORMACE O DAŠÍCH ČLENECH BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI
1) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
2) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
3) Jméno a Příjmení:
Věk:	Vztah k žadateli/ům:
* Případné další členy domácnosti uveďte se všemi požadovanými údaji v samostatné příloze žádosti.
C) DOSAVADNÍ BYTOVÁ SITUACE ŽADATELE (žadatelů)
Druh bydlení: (hodící se zaškrtněte)	vlastní bytová jednotka (SVJ)	☐	vlastní družstevní byt	☐	nájemní byt	☐
podnájem	☐	přechodně v bytě u rodiny či přátel	☐	azylový dům	☐
ubytovna	☐	sociální zařízení	☐	zdravotnické zařízení	☐
chráněné bydlení	☐	jiné (vypište):
Velikost aktuálního bydlení (např. 1+0, 1+kk, 1+1, 2+kk, 2+1, 3+kk apod.):	m2:	Počet bydlících osob celkem:
V případě užívání jen části bytu nebo jiného bydlení (např. ubytovna) počet užívaných místností:	m2:	Počet bydlících osob v uvedené části:
Smluvní dokument k užívání dosavadního bydlení: (hodící se zaškrtněte)	Nájemní smlouva	☐	Podnájemní smlouva	☐
Smlouva o ubytování	☐	bez smlouvy	☐
Jiná smlouva	☐	(hodící se zaškrtněte)
V případě jiné smlouvy uveďte jaké:
Doba, na kterou je smlouva či jiný titul (o užívání dosavadního bydlení) uzavřena:	☐	neurčitá	☐	určitá do:
Jméno/Název vlastníka bytu (domu) současného bydliště:
Kontakty na vlastníka bytu (domu) současného bydliště:	Telefon:	E-mail:
D) INFORMACE O VLASTNICTVÍ NEBO NÁJMU NEMOVITOSTI
Žadatel, nebo člen jeho budoucí domácnosti, je vlastníkem/spoluvlastníkem nemovitosti určené k bydlení anebo má nájemní právo nebo podíl v obchodní korporaci, se kterým je spojeno s právo užívat byt či právo na uzavření nájemní smlouvy (hodící se zaškrtněte):	ANO	☐	NE	☐
Pokud ano, pak vysvětlete níže, proč nemovitost nebo právo k ní nemůžete využívat k trvalému bydlení, nebo proč si jejím prodejem/pronájmem nezajistíte financování vhodného bydlení. Delší text případně připojte jako přílohu)
E) PŘÍJMY
Uveďte PRŮMĚRNÝ ČISTÝ MĚSÍČNÍ PŘÍJEM žadatele a všech osob budoucí domácnosti za období posledních 12 měsíců před podáním žádosti:	Kč
F) ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI
Zejména popište důvody, které Vás vedou k podání žádosti o bydlení, kroky, které jste již učinil/a pro řešení vlastní bytové situace. (Delší text případně připojte jako přílohu)
G) SEZNAM PŘÍLOH ŽÁDOSTI	Dokládám ANO/NE počet listin (vyplňte)
Potvrzení o době trvalého nebo dlouhodobého pobytu na území MČ
Potvrzení/doklad/rozhodnutí o finančním příjmu (u OSVČ poslední přiznání k dani z příjmů), postačuje od jednoho z manželů.
Potvrzení/doklad/rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči nebo Potvrzení ošetřujícího lékaře o snížené soběstačnosti a rozsahu potřebné pomoci a péče (pokud žadatel nesplňuje všechny podmínky pro přiznání příspěvku na péči)
Potvrzení/doklad/rozhodnutí o přiznání invalidního důchodu minimálně II. stupně
V případě záznamu v insolvenčním rejstříku doklad/zpráva o splnění nebo řádném plnění uložených povinností oddlužení
V případě záznamu v evidenci exekucí doklad/zpráva o splnění, řádném plnění nebo aktivní snaze plnit vymáhané povinnosti
V případě nesplacených závazků/dluhů po splatnosti k MČP4, listiny o způsobu řešení (např. dohoda o splátkách, uznání dluhu, potvrzení o plnění splátkového kalendáře)
Další (uveďte):
Další (uveďte):
Další (uveďte):
H) INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Městská část Praha 4, IČO: 00063584, se sídlem Antala Staška 2059/80b, 140 46 Praha 4 - Krč (dále jen „správce“), zpracovává osobní údaje žadatelů o bydlení a následně nájemců bytu, bez jejich souhlasu, a to na základě oprávnění vyplývajících z platných právních předpisů. Zpracování osobních údajů je prováděno správcem a zpracovateli (správcovskou společností 4-Majetková, a.s.), kteří pro správce zajišťují správu bytových domů. Údaje jsou správcem a zpracovateli zpracovávány po dobu projednávání žádosti, po celou dobu trvání nájemního vztahu a následně po dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících z nájemního vztahu po jeho ukončení.
CH) SOUHLAS ŽADATELE A ČLENŮ BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ A INFORMACÍ
Žadatel/lé, případně následně nájemce/ci, a případně i další zletilé osoby budoucí domácnosti žadatele, výslovně souhlasí se zpracováním poskytnutých osobních údajů a informací ke svým osobám, svým nezletilým dětem, za účelem řešení bytové situace, posouzení žádosti o byt a případného uzavření nájemní smlouvy o nájmu bytu. (Dále jen žadatelé)
Žadatelé tímto udělují výslovný souhlas pronajímateli, aby ve smyslu zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. 04. 2016 – obecné nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „GDPR“) zpracovával veškeré osobní údaje členů budoucí domácnosti uvedené v této žádosti a v této souvislosti udělují i výslovný a informovaný souhlas se zpracování osobních údajů zpřístupněných Ústavem sociálních služeb Praha 4, (ÚSSP4) pro uvedené účely a v rozsahu POTVRZENÍ ošetřujícího lékaře o snížené soběstačnosti a rozsahu potřebné pomoci a péče o osobu žadatele o bydlení v Domě s pečovatelskou službou městské části Praha 4 (dále DPS). Žadatelé současně berou na vědomí, že tento svůj písemný souhlas se zpracováním osobních údajů a informací pro uvedené účely mohou kdykoliv písemně odvolat a to podáním do podatelny MČ. Odvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování založeného na souhlasu před jeho odvoláním.
I) SOUHLASNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (žadatelů)
Žadatel/lé souhlasně prohlašuje/jí, že: umožní pověřené osobě Ústavu sociálních služeb v Praze 4, příspěvkové organizace, se sídlem Podolská 208/31, Praha 4, IČ: 70886199 (dále jen ÚSS), jehož zřizovatelem je MČ P4, návštěvu dosavadní domácnosti k prověření situace žadatele.
J) ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (žadatelů)
Čestně prohlašuji/jeme a svým podpisem potvrzuji/jeme, že: 1) splňuji/jeme podmínky uvedené v čl. 3 Pravidlech pronajímání bytů v domech ve vlastnictví (spoluvlastnictví) hlavního města Prahy, ve svěřené správě městské části Praha 4, v aktuálním znění; 2) já a ani budoucí členové domácnosti nedisponujeme jinými příjmy než těmi, které jsem uvedl/a v žádosti; 3) já osobně, ani žádná jiná osoba, která se mnou bude sdílet společnou domácnost v bytě MČ, nepotřebujeme péči 24/7; 4) já osobně, ani žádná jiná osoba, která se mnou bude sdílet společnou domácnost v bytě MČ, nemá žádné nevypořádané finanční závazky/dluhy anebo nevyřešené vztahy k MČ (pokud není v žádosti uvedeno jinak); 5) Veškeré údaje, uvedené v předkládané žádosti o nájem bytu, jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti.
Datum:	Podpis žadatele/ky:
Datum:	Podpis manžela/ky žadatele:
Datum:	Podpis zletilého člena budoucí domácnosti žadatele: (souhlas se zpracováním osobních údajů)
Datum:	Podpis zletilého člena budoucí domácnosti žadatele: (souhlas se zpracováním osobních údajů)